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妊娠期尿石症如何诊断?
来源:潮州北斗肾病医院 作者:北斗肾病医院 发布时间:2018-02-24 点击数:54


尽管对住院的孕妇而言肾绞痛是非产科疼痛最常见的原因,但孕妇的尿石症诊断仍是一种挑战!许多症状和体征可能被妊娠子宫所掩盖。随着孕期的进展,疼痛的感觉和定位也会随之发生变化。


Stothers和Lee (1992)报道最终被诊断未梗阻性输尿管结石的患者大约25%最初被误诊为阑尾炎、憩室炎或胎盘分离。大多数患者除表现为腰痛外,多伴随肉眼血尿或镜下血尿,有时会伴随泌尿系感染。正常妊娠时也会偶尔出现血尿,但结石患者出现无痛性血尿是很少见的。对妊娠期输尿管结石患者而言,特别重要的是留取尿液进行尿培养检查,原因是孕妇脓尿并不少见而且能减低尿培养检测的敏感度。如孕妇存在持续泌尿系感染或分解尿素微生物感染,应考虑泌尿系结石的诊断。其他可能提示尿石症的症状有刺激性排尿症状、寒战、恶心和呕吐。但其他急腹症也可能引起类似症状,泌尿外科医生在对患者进行检查时应高度关注。

泌尿系结石的孕妇一个重要的问题:放射线


妊娠期尿石症的首要问题是放射性检查对胎儿的影响


放射线对胎儿的主要影响有畸形发生、致癌作用和诱突变作用。放射检查的这些危险性与接受放射检查时的妊娠时间和所接受的X线照射量有关。妊娠期的最初三个月是器官形成和细胞快速分化期,胚胎对放射作用极为敏感。尽管在妊娠的第二个3个月和第三个3个月胎儿对放射的致畸作用敏感性明显减低,但X线的暴露仍增加了孩子出生后患恶性肿瘤的危险性。


放射性剂量对胎儿的影响


放射线对胎儿发育的影响与胎儿孕龄、放射剂量有关,妊娠3周内,胚胎对放射线高度敏感,在此期接触放射线,可导致胎儿死亡;妊娠3~10周,是胎儿器官发生期,在此期内接触放射线,可导致胎儿先天性畸形的发生;妊娠8~15周,放射线暴露影响大脑功能发育,可导致胎儿智力发育迟缓;妊娠晚期接触放射线,可能导致胎儿出生后白血病、实体肿瘤的发生,其发生率约1 /5000 。胎儿吸收放射线的剂量与放射医师技术操作精度、母体形态有关,胎儿接受低于50mGy的放射剂量未见胎儿生长发育与先天性畸形的报道,目前大多数放射性检查的放射线剂量均低于此域值。美国妇产科学会推荐“(育龄)妇女应该了解单次X线检查不会造成有害性影响。”尤其是,低于50mGy的放射性检查与胎儿畸形或妊娠缺陷的增加无关。


在妊娠中、晚期进行X线检查,对胎儿生长发育不会造成明显危害。在妊娠中期,应用IVU诊断妊娠结石,安全性较高,而且可有效提高妊娠泌尿系结石诊断准确率;认为妊娠期妇女如遇以下情况,可考虑进行IVU:抗生素治疗48小时仍持续发热、血尿素肌醉升高、超声诊断肾积水、持续呕吐导致脱水症状等可考虑采用限制性IVU。应当注意的是,新生儿出生第1周有一个甲状腺功能减退期,由于胎盘可吸收少量的碘造影剂,对胎儿甲状腺功能造成一定影响,所以不建议在妊娠晚期进行IVU。如果在注射造影剂后30分钟摄片(包括或不包括2小时延迟摄片),胎儿接受到的放射剂量将大大降低,每次约为0.5mGy,大大低于50mGy的安全域值,如果能够做到缩短检查时间、精确定位、降低电压(60~70KV )、实现最大的胎儿屏蔽、以及患者倾斜体位,可进一步降低放射线对胎儿的辐射剂量。


目前并未确定多低的放射剂量不会对胎儿产生负面影响,但猜测任何程度的X线暴露都会产生一定的危险性。超声仍是诊断妊娠泌尿系结石是最基本的检查方法。超声波不会因导致组织温度升高而对胎儿发育产生有害性影响,多普勒超声(US)在理论上可导致组织温度升高,但临床上尚未发现其对胎儿产生不利影响的报道。实时超声检查肾皮质、肾盂肾盏系统、扩张的输尿管、以及偶然发现的结石,均不会对胎儿造成危害性影响,因此,超声检查可作为妊娠期检查的首选。

超声检查诊断孕妇肾结石


虽然超声检查可以提供肾脏的完整显像,但是却不能完全的显示输尿管及其内容物。而且,怀孕期间的肾积水容易与结石梗阻引起的肾积水相混淆。可以进行限制性的静脉肾盂造影术,包括一次透视和在注射显影剂30分钟后一张腹平片。每张腹平片对胎儿的暴露是0.1rad或0.2rad,远远低于1.2rad的阈值,超过阈值危险性增加。在器官发生和胎儿巨大危险的孕期前三个月,X线照射尤其要避免。


但是,超声诊断妊娠泌尿系结石存在一定的缺陷性如敏感性不高,结石诊断准确率在34%~86%之间,特异性也不高,不能鉴别结石性梗阻与生理性肾积水,对盆腔段输尿管结石的诊断准确率较低。经阴道超声可提高盆腔段输尿管结石诊断准确率,该技术在临床中较容易得到推广应用,其缺点是不能对输尿管上段结石作出相应检查诊断。多普勒超声评价肾血流阻力指数(RI)有利于提高输尿管结石诊断的准确率,RI不受非梗阻性妊娠生理性肾积水的干扰,不影响输尿管梗阻所致上尿路积水诊断结果的准确性。

核素扫描诊断妊娠泌尿系结石

核素扫描也是一项能评估孕期患者受怀疑侧输尿管梗阻的功能检查,而且受到放射的影响也有限。但是排人膀胱的同位素蓄积后可对胎儿有很大影响,因此接受该检查的孕期患者需要大量饮水及频繁排尿以减低这种影响。遗憾的是该放射显像技术不能良好显示结石及解剖改变。


核素扫描诊断妊娠泌尿系结石优于IVU,其理由是:在进行核素检查时胎儿所接受辐射剂量仅为IVU的1/10,而月核素扫描可清楚的显示肾脏排泄功能,较准确定位输尿管梗阻部位,通过多饮水、多排尿可减少同位素在体内的停留时间降低核素辐射对胎儿的影响。其缺点是无法收集输尿管梗阻的解剖性资料,影响泌尿系结石诊断的准确性。螺旋CT对于尿路结石的检出率可达100%,但CT放射剂量大,对胎儿辐射剂量大大高于胎儿所能接受的安全剂量(SOmGy),所以一般不推荐作为妊娠泌尿系结石的检查方法。个别作者报道,精确定位与快速摄片可降低CT检查放射量,减少对胎儿的危害性作用,但大多数专家认为,为保障胎儿发育安全,在妊娠期应避免常规使用CT。


核磁共振诊断妊娠泌尿系结石


核磁共振(MRI )并不依赖离子化放射或造影剂,使之成为评估孕期患者的极具吸引力的工具。由于MRI不能显示结石,结石在MRI影像中仅表现为一种在高信号密度尿液中的充盈缺损。MRI对显示较小体积的结石极为困难。Spencer及其同事(2004)报道了利用MRI评估孕期患者肾积水和腰痛的结果。该作者认为该技术能准确区分孕期患者的生理性肾积水及输尿管梗阻引起的积水。


核磁共振(MRI )被认为对孕妇及胎儿发育无害,T2加权连续脉冲MRI联合造影剂成像技术对于病理性输尿管梗阻该技术诊断准确率可达93%~100%,有望取代IVU成为妊娠泌尿系结石的主要检查方法;其缺点是,MRI不能直接显示输尿管结石,只能通过一些独特的影像征象提示结石存在的可能,如:扩张输尿管内的充盈缺损、盆腔段输尿管呈静态的柱状尿(a standingcolumn of urine )合并相邻输尿管扩张(double kink sign双扭结征)等,而不能鉴别其它MRI病理特征包括:输尿管解剖性梗阻,肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管膀胱交界处狭窄)、输尿管中断(盆腔输尿管逐渐变细)、}肾周或输尿管周围水肿等。而且,由于对钆造影剂的使用经验有限,美国放射防护局不推荐在妊娠早期进行注射含钆造影剂的MRI检查。但是,MRI在鉴别其它原因所致妊娠急腹症方面有其独特优势:可鉴别非尿路性病变(如阑尾炎、卵巢扭转等)、存在肾功能障碍的情况下可提供高质量泌尿系统影像。由于MRI利用率低、易受金属物干扰、费时较长、费用较高、可能产生幽居恐惧症等,对于可疑妊娠泌尿系结石患者,MRI可作为第二线的检查手段。